ESTA SOLICITUD ES CONFIDENCIAL

Persona/as que solicita la mediación.

Anota el nombre y la forma de localizarte: grupo al que perteneces, un móvil, …

Otras personas afectadas o implicadas.

Sucesos. Relata lo sucedido, si falta espacio continúa por detrás.

Fecha de lo sucedido.

¿Tienes inconveniente o deseas la intervención de algún mediador en concreto? ¿Quién?

Cómo y dónde puedes entregar esta solicitud:

En un sobre cerrado a tu tutor/a, a algún miembro del Equipo de Mediación del centro que conozcas, o finalmente en Jefatura de Estudios o a la Coordinadora de Convivencia.

–  Sé que la mediación es voluntaria.

–  Sé que la mediación es confidencial.

Bembibre, ___ de___________de 2018

Firmado:

A./A. SRA. COORDINADORA DE CONVIVENCIA O SR. JEFE DE ESTUDIOSDEL I.E.S. ÁLVARO YÁÑEZ.